第43回日本肥満学会
第40回日本肥満症治療学会学術集会

座長依頼回答フォーム

第43回日本肥満学会/第40回日本肥満症治療学会学術集会、座長・コメンテーターの可否につきまして、ご回答をお願い申し上げます。

ご担当セッション
諾否ご回答

下記ご記入をお願いいたします。
ご芳名・ご所属につきましては、今後、大会Webサイトならびにプログラム抄録集に掲載いたしますので、正式名称にてご記入ください。

ご氏名
フリガナ
所属施設・学部名
  • ※ホームページや抄録集等へ掲載いたしますので、ご所属名は正式名称でご入力ください
科名・部署名
役職
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
  • ※(確認用)にはメールアドレスを再度入力してください

ご快諾いただける場合は、下記項目につきましてもあわせてご記入をお願いいたします。
なお、すでにご連絡いただいている場合は、記載は不要でございます。

卒業年
 年
  • 例)1970
  • ※西暦でご記入ください
ご連絡先
郵便番号
  • 例)123 - 4567
  • ※半角数字のみでご記入ください
都道府県
市区町村
以降の住所
  • 例)〇〇1丁目10番10号
  • ※番地・建物名等は正確にご登録ください
電話番号
  • 例)093123456
  • ※-(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
FAX番号
  • 例)093123456
  • ※-(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
秘書様芳名
秘書様芳名 フリガナ
秘書様メールアドレス

ご所属機関宛て招聘状が必要な場合は、招聘状宛名、送付先等下記にご入力ください。
運営事務局へのご連絡事項等ございましたら下記にご入力ください。

ご連絡事項等

【申込み登録確認メールについて】
申込みが完了しますと、申込み完了メールが届きます。
24時間以内に申込み完了メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、申込みが登録されていない可能性がありますので、必ず下記お問い合わせ先へご連絡ください。

【お申込み・お問合せ先】
第43回日本肥満学会・第40回日本肥満症治療学会学術集会 運営事務局
(アンプロデュース株式会社内)
〒810-0001 福岡市中央区天神4-4-30 天神西江ビル6F
TEL:092-401-5755 FAX:050-3488-2692
E-mail:info@jasso43-jsto40.com

以下の内容で送信してよろしいですか?

迷惑メール設定等でドメイン指定受信を設定されている方は必ず「@jasso43-jsto40.com」からメール受信ができるよう、事前に設定の変更をお願いいたします。