第43回日本肥満学会
第40回日本肥満症治療学会学術集会

共催セミナー申込書フォーム(ランチョンセミナー)

申込締切: 2022年7月29日(金)まで

本申込フォームは、「ランチョンセミナー」専用のフォームとなります

第43回日本肥満学会・第40回日本肥満症治療学会学術集会 共催セミナー(ランチョンセミナー) 申し込みの方は、下記必要事項をご入力の上、お申し込みください。

貴社名
  • ※印刷物などに表示させていただく場合がございます。
  • 貴社名は正式名称でご入力ください。
貴社名フリガナ
郵便番号
  • 例)123 - 4567
  • ※半角数字のみでご記入ください
都道府県
市区町村
以降の住所
  • 例)〇〇1丁目10番10号
  • ※番地・建物名等は正確にご登録ください

ご担当者情報

ご担当者の情報をご入力ください。

ご氏名
フリガナ
部署
御役職
電話番号
  • 例)098123456
  • ※-(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
FAX番号
  • 例)098123456
  • ※-(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
  • ※(確認用)にはメールアドレスを再度入力してください

請求書送付先情報

請求書送付先が上記ご住所・ご氏名と異なる場合はご入力ください。

請求書送付先
[送付先] ご氏名
[送付先] フリガナ
[送付先] 郵便番号
  • 例)123 - 4567
  • ※半角数字のみでご記入ください
[送付先] 都道府県
[送付先] 市区町村
[送付先] 以降の住所
  • 例)〇〇1丁目10番10号
  • ※番地・建物名等は正確にご登録ください

共催セミナー(ランチョンセミナー)

募集要項をご確認の上、お申し込みください。
本申込フォームは、「ランチョンセミナー」専用のフォームとなります。

開催日 開催時間 セミナー種類 収容人数 共催費(税込) 募集枠
12月2日(金) 12:50 ~ 13:40(予定) ランチョンセミナー 80~200席 1,210,000円 6
12月3日(土) 10:00 ~ 13:50(予定) 6
共催セミナー
(ランチョンセミナー)
  • ※ご希望の日付を入力ください。最終的には主催者で日程を確定させていただきます。
    ご了承ください。
  • ※ランチョンセミナーを3枠以上の申し込みをご希望の場合は、運営事務局までお問い合わせください。

希望座長及び演者

希望座長・演者を下記に入力ください。

第1希望

座長ご芳名
座長ご芳名
フリガナ
座長ご所属
演者ご芳名
演者ご芳名
フリガナ
演者ご所属
演題(仮)

第2希望

座長ご芳名
座長ご芳名
フリガナ
座長ご所属
演者ご芳名
演者ご芳名
フリガナ
演者ご所属
演題(仮)

【申込み登録確認メールについて】
申込みが完了しますと、申込み完了メールが届きます。
24時間以内に申込み完了メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、申込みが登録されていない可能性がありますので、必ず下記お問い合わせ先へご連絡ください。

【お申込み・お問合せ先】
第43回日本肥満学会・第40回日本肥満症治療学会学術集会 運営事務局
(アンプロデュース株式会社内)
〒810-0001 福岡市中央区天神4-4-30 天神西江ビル6F
TEL:092-401-5755 FAX:050-3488-2692
E-mail:info@jasso43-jsto40.com

以下の内容で送信してよろしいですか?

迷惑メール設定等でドメイン指定受信を設定されている方は必ず「@jasso43-jsto40.com」からメール受信ができるよう、事前に設定の変更をお願いいたします。